聽(tīng)說(shuō)過(guò)證明“我媽是我媽”,可市民鄭師傅卻遇上更讓他尷尬的證明。受外傷住院已花費(fèi)3000余元,可要想按照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo),他就必須要證明這傷是自己意外造成的……
當(dāng)事人
沒(méi)有目擊證人
咋證明傷是自己造成的
40多歲的鄭師傅一個(gè)人住在西安市八府莊附近。9月7日大清早,剛起床的鄭師傅下床沒(méi)走兩步,咚的一聲,一頭撞上屋里的玻璃推拉門(mén),門(mén)上的玻璃瞬間碎了,玻璃碴直接崩到光膀子的鄭師傅身上,其中一塊玻璃碴把他大腿上半個(gè)巴掌大小的皮肉劃爛,就剩最后一點(diǎn)皮連在腿上,險(xiǎn)些就削掉。
鄭師傅打電話叫來(lái)親戚把他送到大華醫(yī)院,在醫(yī)院縫了數(shù)十針,目前已進(jìn)入恢復(fù)期。昨日,華商報(bào)記者在病房見(jiàn)到他時(shí),著實(shí)也嚇了一跳。頭上纏著紗布,胳膊手腕上也纏著紗布,右腿更是打著石膏固定。鄭師傅說(shuō),“自己犯迷糊,罪沒(méi)少受,錢(qián)也沒(méi)少花,前前后后花了有3000元!
鄭師傅參保了西安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),按道理受傷住院的治療費(fèi)用是可以報(bào)銷(xiāo)的?梢徽f(shuō)到這,鄭師傅無(wú)奈地苦笑,“醫(yī)保?醫(yī)院說(shuō)我這是外傷,要想醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)必須讓我去參保單位開(kāi)個(gè)證明,證明這傷是我自己造成的。”
鄭師傅說(shuō),“家里還一片狼藉,血跡還在,玻璃碎片也在,可醫(yī)院不認(rèn),只認(rèn)證明。有證明就報(bào)銷(xiāo),沒(méi)證明就自費(fèi)。我自己不慎受傷咋證明?又沒(méi)有目擊證人。我參保了,因傷住院,不就應(yīng)該享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)嗎?怎么會(huì)憑空需要這么一個(gè)證明,還得證明傷是我自己造成的!
就診醫(yī)院
自己寫(xiě)個(gè)情況說(shuō)明
參保單位蓋個(gè)公章就行
鄭師傅就診的大華醫(yī)院為西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“如果你是自然生病的,啥都不牽扯直接就報(bào)了。可牽扯到了外傷,你到哪住院都要讓你所在參保單位開(kāi)個(gè)證明,證明這傷是自己造成的!痹撛横t(yī)保窗口的工作人員說(shuō),“你自己寫(xiě)個(gè)情況說(shuō)明,讓參保單位給你蓋個(gè)他們的公章就行,沒(méi)章子不行!
據(jù)工作人員介紹,如果有證明,鄭師傅的醫(yī)療費(fèi)約能報(bào)銷(xiāo)80%左右,否則就得自費(fèi)。
參保單位
從沒(méi)開(kāi)過(guò)這種證明
要開(kāi)最多給開(kāi)個(gè)參保證明
鄭師傅早在上世紀(jì)80年代就下崗,檔案轉(zhuǎn)到西安市職業(yè)介紹服務(wù)中心。而之后他又沒(méi)有找到正式工作,最終以流動(dòng)人員身份在西安市職業(yè)介紹服務(wù)中心參保。
在西安市職業(yè)介紹服務(wù)中心,工作人員表示,沒(méi)辦法開(kāi)具鄭師傅需要的“傷是自己造成的”證明!拔覀冞@從來(lái)還沒(méi)有開(kāi)過(guò)這種證明,要開(kāi)最多能給你開(kāi)個(gè)在我們這參保的證明。再說(shuō),我們?cè)趺粗滥氵@傷是怎么造成的?”
醫(yī)院說(shuō),必須職介中心開(kāi)證明;職介中心說(shuō),從來(lái)沒(méi)開(kāi)過(guò),沒(méi)辦法開(kāi)也不需要開(kāi)。兩家說(shuō)法打架,只好咨詢醫(yī)保政策的制定方。西安市醫(yī)療保險(xiǎn)處工作人員說(shuō):“政策上,沒(méi)有責(zé)任方如打架斗毆,交通事故等,外傷住院治療也是可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。政策上并沒(méi)有明確規(guī)定報(bào)銷(xiāo)需要證明外傷是自己原因造成的條款。具體政策執(zhí)行是市社保中心,醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)他們是經(jīng)辦方,要看他們實(shí)際如何操作!
社保中心
外傷若有責(zé)任方賠錢(qián)
傷者隱瞞再報(bào)銷(xiāo)構(gòu)成騙保
西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)保窗口處的工作人員稱(chēng):“外傷報(bào)銷(xiāo)確實(shí)需要,首先必須沒(méi)有第三方責(zé)任人,然后寫(xiě)上受傷的詳細(xì)經(jīng)過(guò),由參保單位蓋章才行!彼^的證明“傷是自己造成的”是填寫(xiě)一種名為外傷情況登記表的制式表格。
為什么外傷享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)必須要這種證明?社保中心稱(chēng),外傷可能存在第三責(zé)任方。責(zé)任方已經(jīng)給傷者賠了錢(qián),傷者隱瞞拿到了賠償金的情況,住院治療如果再享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)屬于騙保。
“打個(gè)比方,車(chē)禍把人撞骨折,司機(jī)賠了1萬(wàn)元,如果傷者說(shuō)自己是摔傷的,醫(yī)院和社保中心沒(méi)辦法核實(shí),按政策再醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),這不就相當(dāng)于騙保嗎?”一位知情人說(shuō),“其實(shí),傷者要是在單位參;蚴巧鐓^(qū)參保,開(kāi)這個(gè)證明很容易。尷尬就在于鄭師傅是以流動(dòng)人員在職業(yè)介紹中心參保,人家憑什么給你開(kāi)這個(gè)他們沒(méi)辦法證明的證明!
律師說(shuō)法
誰(shuí)質(zhì)疑誰(shuí)舉證
不應(yīng)讓傷者自己證明
中國(guó)法學(xué)會(huì)會(huì)員張?jiān)使庹f(shuō):“按照醫(yī)保政策和保險(xiǎn)原則,為了杜絕騙保,如果存在第三方責(zé)任賠償方,確實(shí)無(wú)法享受保險(xiǎn)賠付。醫(yī)保上對(duì)于外傷存在第三方責(zé)任人的住院傷者不報(bào)銷(xiāo)是沒(méi)問(wèn)題的!
但張?jiān)使獗硎,“法律的大原則是誰(shuí)質(zhì)疑誰(shuí)舉證,醫(yī)院、社保中心質(zhì)疑外傷者存在第三方責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)由他們調(diào)查核實(shí),而不是讓傷者自己證明。這就好比,公安找嫌疑人,應(yīng)當(dāng)是公安找證據(jù),而非讓當(dāng)事人自證清白。”
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